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Pre-Solicitud para Klamath Family Head Start

Head Start: Para aplicar su hijo debe tener 3 o 4 años de edad antes del 1ro de Septiembre.

Early Head Start: Para aplicar usted debe de ser una mamá embarazada o tener un hijo de 0 a 3.

Pre-Solicitud para Klamath Family Head Start

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1. ¿Qué programa de Head Start está solicitando?*
- Early Head Start (Klamath Falls, Merrill, Lakeview)
- Head Start Klamath Falls (Main and Town & Country Sites)
- Head Start Merrill
- Head Start Bonanza
- Head Start Lakeview
- Preschool Promise Lakeview
2. Nombre Completo del Adulto Primario:*
Primer Nombre Apellido
3. ¿Está aplicando una Madre Embarazada?*
- ❑ Sí
- No
4. Fecha de Nacimiento del Adulto Primario:*
Month
Day
Year
5. Género de Adulto Primario*
- Masculino
- Femenino
6. Raza de Adulto Primario:*
- Indio Americano o Nativo de Alaska
- Asiático
- Negro o Afroamericano
- Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico
- Blanco
- Hispanos o latinos
7. Estado de Empleo del Adulto Primario:*
- Tiempo Completo
- Tiempo parcial
- Jubilado/Discapacitado
- Inscrito en la Escuela
- Base Temporal
- Desempleado
8. Nivel de Educación de Adulto Primario:*
- Grado 9 o menos
- Grado 10
- Grado 11
- Graduado de la Escuela Secundaria
- GED
- Algo de Universidad
- Grado Universitario/Certificado
- AA
- BA/BS
- MS
9. Nombre Completo del Adulto Secundario:
Primer Nombre Apellido
10. Fecha de Nacimiento del Adulto secundario:
Month
Day
Year
11. Género del Adulto Secundario
- Masculino
- Femenino
12. Raza de Adulto Secundario:
- Indio Americano o Nativo de Alaska
- Asiático
- Negro o Afroamericano
- Nativo Hawaiano u otro Isleño del Pacífico
- Blanco
- Hispanos o Latinos
13. Estado de Empleo del Adulto Secundario:*
- Tiempo Completo
- Tiempo parcial
- Jubilado/Discapacitado
- Inscrito en la Escuela
- Base Temporal
- Desempleado
14. Nivel de Educación de Adulto Secundario:*
- Grado 9 o menos
- Grado 10
- Grado 11
- Graduado de la Escuela Secundaria
- GED
- Algo de Universidad
- Grado Universitario/Certificado
- AA
- BA/BS
- MS
15. Nombre Completo del Niño por el que esta Aplicando:*
(Si la madre está embarazada por favor ponga n/a.)
16. Fecha de nacimiento del niño:
Month
Day
Year
17. Género del Niño:
- Masculino
- Femenino
18. Raza del Niño:
- Indio Americano o Nativo de Alaska
- Asiático
- Negro o Afroamericano
- Nativo Hawaiano u otro Isleño del Pacífico
- Blanco
- Hispanos o Latinos
19. Si usted esta aplicando por más de un niño, escriba sus Nombres Completos y Fechas de Nacimiento:
20. Nombres Completos y Fechas de Nacimiento de otros niños en su casa por los que usted NO esta aplicando.
21. Idioma Principal en la Familia:*
- Ingles
- Español
- Otro
22. ¿Está su Niño en IFSP y recibe servicios de Educación Infantil Temprana?
- Sí
- No
23. Direcciόn en la que Vive:*
Direccion Direccion 2 Ciudad Estado Codigo
24. Dirección Postal:
Direccion Direccion 2 Ciudad Estado Codigo
25. Números de Teléfonos:*
26. Direcciones de correo electrónico:*
27. ¿KFHS utiliza un sistema de mensajería electrónica para informar a los padres de información importante.Seleccione cómo desea recibir los mensajes:
- Solo correo electrónico
- Texto y Correo Electrόnico
28. ¿Está recibiendo alguno de los siguientes?*
- SSI
- TANF
- WIC
- SNAP
- HUD
- Manutención infantil
- Beneficios de Desempleo
- Becas/Subvenciones
- Sin Ingresos
- Ninguno
29. ¿Qué cantidad?
30. ¿Durante cuánto tiempo?
31. Si no hay ingresos, ¿cómo se han proporcionado las necesidades de su familia por el último año?
32. ¿Cómo se ha proporcionado la vivienda de su familia en el último año?
33. ¿Hay algo más sobre su familia o hijo que le gustaría que conociésemos?
34. Un miembro del personal de Head Start se pondrá en contacto con usted para establecer una entrevista. ¿Cuáles son los mejores momentos/días para ponerse en contacto con usted?
35. Gracias por su tiempo! Nos pondremos en contacto con usted pronto. Por favor, escriba su nombre para firmar que su solicitud es verdadera y completa a su mejor conocimiento:
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TTY/TDD 1-800-833-3232.